FSP Teil 2: Arztbrief & Dokumentation
Schriftliche Fallzusammenfassung im medizinischen Fachstil (Konjunktiv I)
Patient: Herr Klaus Schmidt (62 J., Busfahrer)
Vorstellungsgrund: „Herr Doktor, mir drückt's seit heute Morgen so auf der Brust, als ob ein Elefant drauf sitzt. Und es zieht bis in den linken Arm.“
Klinische Angaben: Seit ca. 3 Stunden retrosternaler Druckschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm, Kaltschweißigkeit und Übelkeit. Schmerz in Ruhe aufgetreten. Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypercholesterinämie. Medikation: Ramipril 5 mg 1-0-0, Metformin 1000 mg 1-0-1, Simvastatin 20 mg 0-0-1. Allergien: Penicillin (Exanthem). Sozialanamnese: Raucher, 30 pack years. Alkohol gelegentlich. Verheiratet, zwei Kinder. Familienanamnese: Vater mit 58 Jahren an Herzinfarkt verstorben. Labor: hs-Troponin T: 84 ng/l (erhöht), CK-MB: leicht erhöht, Kalium: 4,1 mmol/l.
Verfassen Sie die Anamnese und Epikrise für Herr Klaus Schmidt (62 J.) mit Verdacht auf NSTEMI im C1-Fachstil.